¿Qué hacer si la mutua no asume el proceso y nos remite al servicio público de salud?
1º.- Solicitar en la mutua una hoja de reclamaciones y recoger la incidencia
Para ello es preciso solicitar a la mutua el informe médico en el que se basa su
decisión incluyendo: diagnóstico, tratamiento, informes de pruebas, motivos de
la contingencia común.
Acudir posteriormente al personal facultativo de atención primaria con el informe
proporcionado por la Mutua y explicarle la situación.
En el caso de que nos proporcione una baja esta sería por contingencia común (IT).
2º Solicitar un cambio de contingencia.
En este momento no estamos conformes con la resolución de la Mutua podemos
solicitar el cambio de contingencia ante el INSS para que se reconozca la contingencia
como profesional.
¿Qué es un cambio de contingencia?
El cambio de contingencia es el proceso administrativo para determinar si la causa
que ha dado lugar a la baja médica es de origen común o profesional.
¿Quién puede tramitarlo?
- La persona trabajadora.
- La ITSS (Inspección de Trabajo y Seguridad Social).
- El personal facultativo del servicio de salud en la que resida.
Es muy importante intentar adjuntar a la solicitud de cambio de contingencia
los siguientes documentos:
Informes médicos del caso y pruebas realizadas, el volante o parte de asistencia que
te entrega la empresa para acudir a la mutua, copia del parte de notificación del
AT o EP y la documentación preventiva que dispongamos o solicitemos como, por
ejemplo: La evaluación de riesgos del puesto de trabajo, reconocimiento médico, etc.
¿Dónde se presenta?
Se presenta ante la dirección provincial del INSS, y este comunica el inicio del
procedimiento para presentar el aporte de antecedentes del caso e informes
(el tiempo máximo es de 4 días hábiles). Si no fue la persona trabajadora la que
inició el procedimiento, el INSS le informa para que en un máximo de 10 días
pueda aportar documentación o alegaciones.
El equipo de valoración de incapacidades (EVI) emite su informe de propuesta
para que en un máximo de 15 días la Dirección Provincial del INSS resuelva y
dicte la RESOLUCION del origen de la contingencia, que incluye:
- Determinación de la contingencia: común o profesional.
- Existencia o no de recaída de un proceso anterior.
- Responsables de las prestaciones económicas y sanitarias.
El procedimiento para la determinación de contingencias del INSS se puede
llevar a cabo a partir de la fecha de emisión del parte de incapacidad temporal (IT),
y el der5echo a la reclamación no se extingue hasta que hayan pasado cinco años.
¿Qué es una demanda por determinación de contingencias?
En el caso de que la resolución del INSS sea desfavorable para la persona trabajadora
y seguimos sin estar de acuerdo, acude a los servicios jurídicos de CCOO para presentar
una demanda ante los juzgados de lo Social en el plazo de 30 días desde el día en que
se notifica la resolución.
¿Qué es un recargo de prestaciones?
El artículo 123 de la LGSS permite que la persona trabajadora que sufre un accidente
de trabajo y demuestra que ha sido como consecuencia de la omisión de las medidas de
seguridad a las que está obligado el empleador/a puede solicitar un recargo en la
prestación de la que sea merecedor con un montante del 30 al 50% de la base
reguladora de la prestación y que ha de soportar directamente la empresa que no ha
puesto las medidas de prevención debidas. Este recargo de prestaciones lo determina
la Inspección de Trabajo a la que hay que instar para su pronunciamiento en caso de
que no lo haga de oficio.
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